maria lydia

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) : Uma visão a partir dos conceitos de Winnicott

Suzana Grunspun[1]

Como um Psiquiatra , Psicanalista pode contribuir para  se compreender e aprofundar o conceito de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade? Esse Transtorno, tão habitualmente diagnosticado nos tempos atuais,  é um diagnóstico formulado por médicos que estabelecem   que os acometidos por este, apresentam alterações de atenção e ou do impulso .

Segundo Saul  Cypel(p.23-30; 73-74) ,neurologista infantil ,O TDAH é um diagnóstico que se qualifica  como uma síndrome ,um conjunto de sinais e sintomas ,  ocorrendo em consequência de múltiplos fatores e que precisam de um esclarecimento para se ter uma opção de tratamento.  Sua incidência é muito alta ;8% -10% das crianças mais  frequente em meninos. É muito intricado se falar de causas que estão implicadas no TDAH. Esses complexos fatores tais como genéticos, hereditários, ambientais, disfunções  neurobiológicas, emocionais e culturais podem estar interligados. A falta de atenção compromete a capacidade de se manter concentrado em uma atividade. A impulsividade e/ou hiperatividade, expressa-se por reações impensadas, bruscas e imotivadas, podendo  corresponder ao exagero de atividade motora na criança. Essas , tem uma característica importante ; não sabem esperar e  criam atalhos de se atirar de uma atividade a  outra por uma frustração  menor que seja, criam situações difíceis e sofrem; pois não desenvolveram  uma capacidade de se conterem ,  muitas vezes experimentam que a situação de dificuldade  vem  do seu mundo exterior e não de dificuldades próprias.

O psicanalista recebe  uma  criança  e os familiares  informam o diagnóstico  previamente formulado ; ela é portadora de TDAH; caberá  a ele investigar como é o funcionamento mental dessa criança individualmente, e não se prender ao diagnóstico; mas ter uma postura investigativa; de  como  ela vivencia suas dificuldades de sentir-se desadaptada no seu ambiente escolar ,  ou em casa com seus familiares. Com o seu trabalho , o psicanalista  procura entender o grau do sofrimento dessa criança  em particular.

A Psicanálise  lida com o desenvolvimento emocional   do paciente, possibilitando a elaboração dos seus conflitos. Através do encontro da dupla analista e paciente  haverá possibilidade de se ampliar a continência interna da criança  e desenvolver sua condição psíquica de tolerar as frustrações e expandir  sua capacidade de reflexão,  para  então ,conseguir esperar algumas vezes, e não agir impulsivamente; como também, criar condições para sustentar sua atenção nas atividades em que está envolvida.

Winnicott (1959-1964,p.114-116) em Classificação : existe uma contribuição à classificação psiquiátrica?  propôs uma maneira  de se investigar situações  classificadas pela psiquiatria ele  nos remete no seu texto à Freud  e nos diz : Freud se preocupou com três aspectos da doença psiquiátrica : o comportamento do paciente diante da realidade; a formação de sintomas que estabeleceu como uma forma     de comunicação; a etiologia onde ele introduziu a ideia do processo de desenvolvimento.

Winnicott ,nesse trabalho , propõe que o psicanalista não pense somente na classificação e etiologia ,mas sendo um especialista, ele saberá investigar profundamente a história do paciente e dar a ela um entendimento particular da criança .Esses dados obtidos  pela  história precoce  do paciente, que será relatada pelos pais ou cuidadores ,trarão contribuição importante para os futuros atendimentos através do conhecimento abstraído do desenvolvimento  dessa criança na sua família. Esse percurso  abrange  também a investigação de como a criança absorve os cuidados  que recebe desde que nasce, sendo  também  uma perspectiva importante; como o ambiente age e como a criança  o introjeta.

Segundo Winnicott,(1962,p.62-69) a criança deverá  receber um cuidado materno satisfatório desde o início; propiciando o que ele estabeleceu como holding , além da sustentação física , uma provisão ambiental total. Nesses termos a criança é sustentada física e emocionalmente logo que nasce pela mãe e depois esses cuidados se estendem para todo o ambiente da criança, introduzindo  também a noção de continuidade e  temporalidade  dada pela interação com o  pai, irmãos ,avós e auxiliares do lar; construindo  dessa forma um ambiente favorável para o seu desenvolvimento.

Elza Dias(2014,p.114-115)   enriquece essa discussão ao nos remeter à  seguinte discussão sobre a teoria do desenvolvimento de Winnicott com as  seguintes  considerações: um exame apurado, onde haja qualquer distúrbio psíquico, ao se   levar em conta todos os fatores herdados e adquiridos,   herdados em algumas ocasiões ,podem permanecer externos à personalidade do bebê, se esses ,  não forem experimentados na vida da criança durante seu crescimento físico e emocional. Desse modo ,embora seja necessário considerar a participação da hereditariedade física, não é cabível tomá-la como fator determinante, pois suas vivências precoces podem influir na expressividade de seu componente hereditário.

Muitas crianças portadoras de TDAH necessitam sentir o sintoma como uma dificuldade particular  sua , para lidarem com ela e  obter  alguma ajuda adequada do meio ambiente  para  tentar  se modificar; e não somente sentirem  de que   a dificuldade  de adaptação vem só da sua interação  do mundo externo  e dos seus fracassos apontados pela família e futuramente escola e/ou de seus pares.

Citamos Salomonsson (2004,p.101-111) um estudioso da neuropsiquiatria e psicanálise da infância, que atende crianças portadoras desse diagnóstico. Ele afirma ser a psicanálise  um método apropriado para traçar uma etiologia individual e não para se fazer generalizações sobre as origens patológicas dos sintomas que acometem as crianças. Para ele, o analista precisa esclarecer o seu campo de investigação ,e  define o método psicanalítico, como um processo em que se mergulha numa situação clínica plena de movimentos transferenciais e contra transferências; vivenciados  na sessão analítica. Salienta que a psicanálise se  expressa  como um método de investigação da experiência emocional da criança.

Esse autor (2004,p.187-196)  considera que a psicanálise é uma alternativa importante, além das medidas pedagógicas  e farmacológicas  que podem ser necessárias para a abordagem de tratamento para essas crianças. Pensa ser importante, que o analista, nesses casos, saiba  os correlatos biológicos dos transtornos, porém, ele não poderá ter uma posição bem fundada da etiologia, como definida  pela ciência natural, pois os sintomas entendidos na psicanálise,  refletem conflitos internos ligados às dificuldades vivenciadas pelos acometido pelo TDAH.

Esses sintomas se expressam de múltiplas maneiras e  podem ser exclusivos , associados ou decorrentes   de uma intolerância à frustração advindas muitas vezes das relações  precoces que se estabeleceram do começo da vida. As grandes variações que essas etapas sofrem devido ao manejo não suficientemente adequado do ambiente,  incidi na criança , e marca profundamente seu psiquismo e futuras adaptações .Tanto a impulsividade como as dificuldades de atenção e foco poderão se instalar nessa ocasião, sem necessariamente ter um fator  neurobiológico que justifique o TDAH.

Winnicott(1962,p.51-54) propõe sua teoria a partir  da unidade mãe /bebê que interage com sua dinâmica particular,  no TDAH  a questão do ambiente pode ser estudada a partir dessa perspectiva,  assim se terá uma visão ampliada  desse processo desde os primórdios da vida da criança. Através dessa identificação da mãe com o bebê, ela será capaz de promover quase todas as necessidades do início da vida em termos de holding e provisão ambiente.

Winnicott(1956,p.495-496;1960,p44-54) conceituou o termo  Preocupação Materna Primária  para descrever um estado mental de sensibilidade aumentada  que se apresenta um pouco antes da mulher dar a luz e se estende até o primeiro mês de vida do bebê. Essa favorece um cuidado particular onde a mãe vivencia de maneira muito próxima todas as necessidades do  seu bebê ,com uma adaptação viva às necessidades dele e propicia uma experiência existencial de continuidade desse ser. Onde falha o cuidado materno poderá  haver  um grau de distorção  do ambiente que irá constituir uma anormalidade ,esse fator  ambiental muito precoce, datando dos primeiros dias ou horas de vida,  pode contribuir  para se instalar uma inquietação com  hipercinesia e uma disposição para falta de atenção, posteriormente designada  como incapacidade de se concentrar.

Elza Dias(2014,171-172) aponta o quanto é importante  a mãe   garantir que as primeira experiências sejam satisfatórias  para seu bebê , com a sua provisão ambiental e diz: para a criança em que o padrão de cuidado propiciar uma experiência de fragmentação da continuidade  do seu ser ,  ela se sentirá  sobrecarregada emocionalmente. Essas vivências  comprometem as tendências  naturais do bebê  de se revelar , criando mecanismos distorcidos muitas vezes de seu verdadeiro potencial. Assim, no início da via , a criança é dependente absoluta da mãe e  não pode ainda se dar conta  dos cuidados que recebe , o bom ou  o mal   por isso a criança  então  estará   a mercê de se beneficiar dos cuidados  ou sofrer algum distúrbio.

Nessa ocasião é que se estabelece  um ritmo  próprio dos cuidados primários  da mãe ao bebê; aspecto muito importante de ser contemplado. As vezes o ritmo que se estabelece não é o esperado para aquele bebê .Esse outro  ritmo promoverá um descompasso entre a dupla mãe /bebê. Winnicott (1959/1964 p.125-126) acha válido avaliar o grau de distorção ambiental ou  suas deficiências para auxiliar o entendimento de  alguns sintomas ou patologias que podem se instalar muito precocemente.

Se a mãe for invasiva os ritmos se alternam e a criança se agita, ficando sobrecarregada e até hipercinética. Pelo fato da mãe manter regularidade dos cuidados , onde os acontecimentos se repetem, favorecendo  uma monotonia necessária do ambiente, o bebê vivenciará uma previsibilidade  dos cuidados e terá suas experiências com o tempo de receber e esperar , adquirindo a capacidade de   aguardar ,confiar e prever o futuro, tarefa imprescindível como prevenção do TDAH.

Muitas dessas crianças  quando vem  para análise,  notamos que seu ritmo interno não está bem estabelecido , como  bem descreve Saul Cypel(67-68):não prestam atenção necessária para chegarem a compreender melhor o que precisam aprender e sentem que ninguém as compreende ; apresentam uma capacidade reduzida de reflexão com precipitação nos seus  atos; perdem o ritmo de trabalho e adiam as tarefas;  algumas vezes rompem com a disciplina da classe e causam severos problemas sociais; por tudo isso  apresentam  uma inquietude e  uma impaciência.

Além de se refletir sobre a inscrição temporal  e seus ritmos na criança é importante se pensar a respeito da motilidade do bebê  para se compreender um pouco as agitações e as descrições dos portadores de TDAH   quando a queixa predominante é a hipercinesia. É sabido que os movimentos que partem do bebê desde a gestação e se expandem para o ambiente são importantes para seu crescimento.

Elza Dias(2014,p174-177) cita que Winnicott considera a motilidade uma função que  se agrega à tensão instintual ; e o bebê tem necessidade de experimentar seu impulso motor; para tanto, o bebê com vitalidade, sadio, exerce sua motilidade e necessita uma oposição natural para praticar seus movimentos de propulsão. Quando o movimento parte do bebê em contato com o meio ambiente, será uma experiência  natural do indivíduo, mas se o meio é que rapidamente tem a iniciativa, como uma invasão, haverá então reações à essa invasão e a motilidade será uma defesa; quando se torna um padrão, será o início de um comprometimento de seu desenvolvimento. Se houver uma série de invasões do meio ambiente, ao invés de suceder uma experiência do bebê de vivenciar uma motilidade constituinte do seu ser  de maneira favorável para o seu desenvolvimento e integração; haverá uma reação à invasão, e se poderá observar uma hipermotilidade reativa como também  uma hipercinesia reativa .

Para finalizar gostaria de refletir um pouco sobre a clínica na atualidade que tem nos exigido reflexão constante, pois nos deparamos com  novas questões. As crianças do  Sec. XXI naturalmente  estão inseridas no mundo tecnológico e são consideradas  nativas digitais. Uma das característica marcantes é estarem conectadas desde o início de suas vidas, para elas, estarem online é uma condição básica, comum ,poderíamos dizer natural. Suas mães, também já estavam online enquanto se dedicavam aos cuidados básicos dos seus  bebês .

Muitos  de nós se perguntam o quanto dos sintomas  na infância podem ser expressões da incidência de uma  modificação do ambiente externo  sobre a criança. Os sintomas que atualmente aparecem na clínica infantil estão correlacionados com essas mudanças paradigmáticas. Imersas em um mundo veloz, a exigências são para que todas ela  correspondam às expectativas contemporânea. Nos vemos diante da seguinte pergunta: quando existe uma dificuldade real para alguma criança e quando essa  dificuldade é considerada uma não correspondência de expectativas sócio culturais a serem cumpridas? Nós psicanalistas temos que ponderar  e refletir , para mantermos nosso discernimento.

Como lidamos com a realidade , o mundo virtual e a satisfação imediata que permeia a nossa cultura? As frustrações, antes consideradas necessárias para o desenvolvimento da crianças ,hoje em dia são  minimizadas; as crianças são poupadas por pais e também por alguns educadores. Passamos a nos defrontar com situações diferentes daquelas encontradas pelo analistas pioneiros no atendimento de crianças ,como Melanie Klein, Anna Freud e Winnicott.

Temos uma população grande de pacientes que são considerados portadores de transtornos mentais que se instalaram em idade ainda muito precoce além do TDAH  escutamos sobre Transtorno do Espectro Autista, Transtorno Bipolar ,Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno de Alimentação, Transtorno do Impulso e Adições. Como avaliar  o mundo mental da criança que está se constituindo no ritmo da velocidade da internet? A dificuldade de vivenciar o prazer/desprazer estará modificando e não facilitando o amadurecimento esperado na infância? Precisamos criar novos instrumentos para podermos entender essa dupla mãe /bebê no mundo contemporâneo?

 

Bibliografia

Cypel, S.- Défiicit de Atenção e Hiperatividade e as Funções. Executivas. São Paulo; Lemos Editorial ,2007.

Dias E. O- As Hereditariedades. In: A Teoria do Amadurecimento de D W Winnicott. SãoPaulo; Ed. DWW ,2014,p-113-118

Dias E O – Os estados Excitados e os Estados Tranquilos. In: A Teoria do Amadurecimento de D W Winnicott . São Paulo; Ed .DWW ,2014,p167-188

Salomonsson, B (2004) -Alguns pontos de vista psicanalíticos sobre distúrbios neuropsiquiátricos em crianças . Livro anual de Psicanálise  XX,2006 p.97-111

 Salomonsson. B (2006) -O impacto das palavras  em crianças com TDAH e TAMP. Consequências para a técnica psicanalítica. Livro anual de Psicanálise  XXI, 2008,p.187-201

Winnicott,W D(1956)-Preocupação materna Primária In : Da Pediatria à Piscanálise  . Rio de  Janeiro;  Ed. Livraria Francisco Alves  1978,p.491-498

Winnicott W D (1959-1964)- Classificação :existe uma contribuição psicanalítica à classificação psiquiátrica? In :O Ambiente e os processos de maturação. Porto Alegre; Ed. Artes Médicas ,1990,p114-127

Winnicott W D (1962) –Provisão para a criança na saúde e na crise.  In: O Ambiente e os processos de maturação. Porto Alegre; Ed. Artes Médicas , 1990,p62-69

Winnicott W D (1960) O desenvolvimento do lactente durante a fase de Holding . In: O Ambiente e os processos de maturação. Porto Alegre; Ed. Artes Médicas , 1990,p.44-54

Winnicott ,WD (1963) Da dependência à Independência no desenvolvimento do indivíduo In: O Ambiente e os processos de maturação. Porto Alegre; Ed. Artes Médicas , 1990,p.79-87

 

[1] Médica ,Psiquiatra,Psicanalista. Membro Efetivo  da SBPSP.Analista de crianças e Adolescentes IPA.

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